歯周病と関節リウマチ、どこまでつながっている？──シトルリン化という機序と、因果の壁
「手がこわばって歯ブラシが持ちにくい」──P. gingivalis のPPADによるシトルリン化で関節リウマチと結びつくと言われますが、それは「関連」であって「因果」なのでしょうか。線引きを一緒に整理します。
今回参考にしたのは、P. gingivalis のシトルリン化酵素を報告した Wegner らの研究、歯周病と関節リウマチの関連を検討した Kaur らの系統的レビュー、そして Konig らの機序研究です。
「手がこわばって歯ブラシが持ちにくい」という患者さんの言葉を、そのまま流していないでしょうか？
なぜ歯周病と関節リウマチが結びつくのか
関節リウマチでは、シトルリン化されたタンパク質に対する自己抗体（ACPA）が特徴的に見られます。ここで注目されたのが、P. gingivalis が細菌としては例外的にペプチジルアルギニンデイミナーゼ（PPAD）という酵素を持つことでした。Wegner らは、この酵素がヒトのフィブリノーゲンとα-エノラーゼをシトルリン化することを示しています。歯周ポケットの中で自己抗原らしきものが作られる、という筋書きです。
関連は、報告されている
Kaur らの系統的レビューでは、歯周病と関節リウマチの関連について、歯の喪失、臨床的アタッチメントレベル、赤血球沈降速度に関して良好なエビデンスがあったと報告されています。さらに Konig らは、別の歯周病原細菌である Aggregatibacter actinomycetemcomitans が好中球の過剰なシトルリン化を引き起こす経路も示しました。複数の細菌が候補として挙がっている状況です。
ただし、因果関係とは言えない
ここまでは「関連」と「もっともらしい機序」であって、「歯周治療をすれば関節リウマチが良くなる」という因果の証明ではありません。一方で、関節リウマチの患者さんは手指の変形や疼痛でブラッシングが難しくなり、また治療薬の影響も受けます。つまり「歯周病が関節リウマチを悪化させた」のか「関節リウマチが歯周病を悪化させた」のか、方向を切り分けにくいのです。この双方向性を無視して「歯周病を治せばリウマチが治る」と伝えるのは、誠実とは言えないのではないでしょうか。
DHにできること
関節リウマチの診断と治療は医師の領域です。一方で DH は、手指の動きやこわばりを踏まえてブラッシング方法を調整し、医科の受診状況や服薬を問診で拾い、必要なら受診勧奨につなぐことができます。「歯ブラシが持ちにくくないですか」と聞くこと。そこから見えてくるものが、あるかもしれません。
それでは、また次回〜🦷✨
参考文献
・Wegner N, Wait R, Sroka A, et al. Peptidylarginine deiminase from Porphyromonas gingivalis citrullinates human fibrinogen and α-enolase: implications for autoimmunity in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2010;62(9):2662-2672.
・Kaur S, White S, Bartold PM. Periodontal disease and rheumatoid arthritis: a systematic review. J Dent Res. 2013;92(5):399-408.
・Konig MF, Abusleme L, Reinholdt J, et al. Aggregatibacter actinomycetemcomitans-induced hypercitrullination links periodontal infection to autoimmunity in rheumatoid arthritis. Sci Transl Med. 2016;8(369):369ra176.